مرکز تحقیقات سوءمصرف و وابستگی به مواد

عنوان طرح:

راهنماي آموزشي: درمان افراد مبتلا به سوءمصرف مواد و الکل

عليرضا جزايري

1386

مقدمه

در اين راهنما، محققان به معرفي عناصر اصلي درمان در کار با افراد مبتلا به سوءمصرف مواد و الکل پرداخته و مراحل مختلف فرآيند درمان را به تفصيل توصيف نموده ­اند. همچنين به معرفي و کاربرد ابزارهاي استاندارد پرداخته و ديگر حوزه­هاي زندگي را در اين زمينه مورد بررسي قرار داده­اند که از آن جمله مي­توان به ابزار مربوط به ارزيابي خطري که کودک در اين خانواده­ها در معرض آن قرار دارد، اختلالات استرس پس از آسيب، تجزيه­ اي، خوردن و خودکشي اشاره نمود. مهارت­هاي مربوط به پيشگيري و حل مسأله و مديريت پيشگيري از عود نيز مواردي است که آورده شده و نهايتاً درمان شناختي و رفتاري به بحث گذاشته شده است.

با توجه به اهميت رابطة درماني، تحقيقات نشان داده­اند که يك رابطة درماني سالم، راهي براي ارتباط متقابل توأم با احترام، درك و فهم، گرمي، پذيرش، متعهد شدن براي تغيير و يك تجربة بين فردي سازنده فراهم مي­كند. برخي از متغيرهاي مربوط به درمانگر، براي يک مداخلة موفق مهم هستند. اين متغيرها عبارتند از: رابطة درماني، ميزان پايبندي درمانگران نسبت به تكنيك­هاي فلسفة درماني خودشان و ميزان انطباق، مهارت و علاقه درمانگران به حوزه درمان و کمک به بيمارانشان. متغيرهاي ديگري كه براي مداخله موفق مهم هستند، شامل نگهداري يادداشت­هاي مربوط به مراجع به شکلي سازمان يافته، جلسات درماني متعدد، روش­هاي برنامه ريزي شدة کاملاً کاربردي، ارجاع در زمان مناسب و كمك به مراجعان براي پيش­ بيني و بررسي مشكلات بالقوه قبل از اين كه به وقوع بپيوندند، مي­باشند.

 اهداف پژوهش:

هدف از تدوين اين بسته آموزشي آشنايي درمانگران و دانشجويان با عناصر اصلي درمان و مراحل ارزيابي، استفاده از آزمون­هاي روان شناختي، مصاحبه و استفاده از تکنيک­هاي پيشگيري از عود، دارو درماني و ارجاع مي­باشد.

 روش پژوهش:

در اين راهنما، پس از معرفي عناصر اصلي درمان و موارد مرتبط، به امر درمان مراجعاني که وارد درمان مي­شوند پرداخته شد. اين مراجعان در طيف وسيعي از مراجعان زنداني گرفته تا همسر، خانواده، والدين، جوانان، زنان باردار و مردان و... قرار مي­گيرند. سپس به امر درمان مراجعاني که اختلالات روان پزشکي همراه، اختلالات شناختي، فرهنگ و زبان متفاوت و... نيز دارند، اشاره گرديده است و در هر مورد خاص، رويکردها و راهبردهاي درماني مقتضي به تفصيل تشريح گرديده است. مواردي چون هماهنگ سازي درمان، طرح درمان، اهداف مداخله، مصاحبه انگيزشي، حل مسأله، مديريت و پيشگيري از عود، بازسازي شناختي، کارگروهي، مداخله کوتاه مدت، کاهش آسيب و آموزش آرميدگي  و مديريت خشم و خودکشي در نهايت سوگ و فقدان به تفصيل ارائه  شده­ اند. نهايتاً مداخلات مربوط به مرگ مراجع، پيگيري و رويدادهاي بحراني تشريح شده و در آخرين قسمت از اين گزارش، به استرس و فرسودگي پرداخته شده و اشاره شده که منابع استرس مختلفي در محل كار وجود دارند. برخي از آنها ممکن است اين احساسات را در شما ايجاد کنند که آيا:

·  با بقيه تفاوت داريد؟

· صلاحيت لازم براي انجام كارتان را داريد؟

· در محل كارتان باارزش هستيد؟

· آيا دستمزد كافي مي­گيريد؟

· آيا حس كنترل، تأثيرگذاري و مورد اعتماد بودن در محيط كار را داريد و مي­توانيد به جاي اين كه فقط به وقايع اطرافتان واكنش نشان دهيد، خودتان كُنش­گر باشيد؟

به طور کلي نکات کليدي در رويكرد كلي درمان عبارتند از:

·  مشاوره همدلانه و حمايتي، يك اصل بنيادي در درمان است

· جهت گيري و رويکرد درمان، به اندازه رابطة درماني مهم نيست

· رابطة درماني مؤثرترين عنصر در تغيير و اصلاح مراجع است

· يادداشت­هاي واضح و روشن در مورد هر بيمار و پيشرفت او به عمل آورده و آنها به طور سازمان يافته، حفظ و نگهداري نماييد

·  رويكرد درمان بايد در هر جا که مناسب است در برگيرندة مداخلات مبتني بر شواهد باشد مانند: مصاحبه انگيزشي، حل مسأله، تعيين هدف يا هدف­گذاري

·  مشكلات مراجع را پيش­بيني كنيد

·  با همراهي خود مراجع، براي مقابله با مشكلات، قبل از اين که به وقوع بپيوندند، راهبردهايي را تعيين كنيد

· با مرتبط ساختن مراجع به ساير خدمات و تسهيلات مورد نياز وي، به رويکرد درماني خود، يک نقش مديريت موردي ببخشيد

· فراموش نكنيد كه همواره يك تصوير وسيع­تري از مراجع را مد نظر قرار دهيد و قبل از اين كه به درمان عميق ­تر بپردازيد، به مراجعان در يك سطح عملي کمک كنيد (از طريق تأمين نياز غذايي، كمك مالي، تدارک سرپناه و... درصورت لزوم)

· همواره به دنبال دريافت آموزش­هاي باليني منظم براي كمك به حفظ و بهبود مهارت­هاي درماني خود باشيد

·  و نهايتاً برخي نکات کليدي در برخورد با مراجعان بايستي مد نظر قرار گيرند که از آن جمله­اند: رازداري، رعايت و محترم داشتن تفاوت­هاي قومي و فرهنگي، فرسودگي شغلي و استرس درمانگر

اختلال افسردگي

تحقيقات نشان داده­اند كه بيش از نيمي از زنان و يك چهارم مرداني که مشكلات سوءمصرف مواد دارند، از اختلالات همراه اضطرابي يا عاطفي رنج مي­برند. در برخي از مصرف­ كنندگان مواد، به طور طبيعي در طول دورة درمان اين مشکل، افسردگي آنها نيز برطرف مي­گردد. در برخي ديگر، افسردگي مانع بهبود يافتن و تغيير رفتار مراجع شده و در ترک يا كاهش مصرف مواد تداخل ايجاد مي­کند. بالتبع مهم است كه درمانگر از چگونگي پاسخ به افسردگي همراه با مشكلات سوءمصرف  مواد با ارزيابي آن در گام اول هر برنامه درماني آگاه باشد.

يک ارزيابي عيني از افسردگي، به دلايل متعدد از اهميت ويژه­اي برخوردار است. افسردگي اصطلاحي است كه در مكالمات روزمره و اغلب بدون توجه به تعريف باليني آن به کرّات استفاده مي­شود. بنابراين، مهم است كه بررسي شود آيا مراجع صرفاً مشكلات روزانه را تجربه مي­كند و يا مبتلا به افسردگي باليني واقعي است. همچنين پي بردن به ميزان افسردگي فرد نيز اهميت دارد، چون در برنامه ريزي براي درمان و نياز احتمالي به مداخلات پزشكي تأثيرگذار خواهد بود؛ و سرانجام اين که ارزيابي باليني افسردگي مي­تواند درمانگران را از افکار خودکشي و احتمال آن در مراجع آگاه ساخته و همچنين شاخصي عيني از موفقيت مراجع فراهم نمايد (غالباً افراد افسرده فراموش مي­كنند كه واقعاً چه حال بدي داشته­اند و پيشرفت­هاي خود را درنظر نمي­گيرند).

 به خاطر داشته باشيد كه اغلب مُراجعان، طي چند هفتة اول درمان احساس افسردگي خواهند داشت. بنابراين هر ارزيابي که در اين زمان صورت بگيرد، احتمالاً ميزان بالايي از نتايج مثبت كاذب ارائه خواهد داد. لذا بسيار مناسب است كه غربالگري و ارزيابي افسردگي را به بعد از استقرار کامل  مُراجع در برنامة درماني موکول نماييم.

افسردگي را مي­توان يک دورة حداقل 2 هفته­اي تعريف نمود که در طول آن خلق افسرده يا ازدست دادن علاقه يا لذت تقريباً در تمام فعاليت­ها مشاهده مي­شود. براساس DSM IV فرد بايد حداقل 4 تا از علائم زير را نيز داشته باشد تا بتوان تشخيص افسردگي باليني را براي وي مطرح نمود:

· کاهش قابل ملاحظة وزن بدن بدون پرهيز يا رژيم غذايي يا افزايش وزن (مثلاً بيش از 5 درصد وزن بدن در يک ماه) يا کاهش و يا افزايش اشتها تقريباً هرروز؛

·   بي خوابي يا پرخوابي تقريباً هر روز؛

·  تحريک يا کندي رواني حرکتي تقريباً هرروز که قابل مشاهده براي ديگران باشد؛

· خستگي يا فقدان انرژي تقريباً هر روز؛

· احساس بي­ارزشي يا گناه بيجا تقريباً هر روز؛

· کاهش توانايي تفکر يا تمرکزيابي تصميمي تقريباً هر روز؛

· افکار تکرار شونده مرگ، افکار انتحاري بدون نقشه خاص، يا اقدام به خودکشي يا طرح خاص براي خودکشي.

به طور کلي درمانگران بايد موارد زير را به اجمال در بيمار بررسي کنند: افزايش يا کاهش اشتها، افزايش يا کاهش خواب، کاهش خلق، کاهش علاقه، کاهش تمركز، کاهش انرژي، كندي رواني - حركتي، افزايش احساس گناه دروني، افكار خودكشي، افزايش جستجوي كمك

 اختلال استرس پس از آسيب

الف- شخص در معرض يک رويداد آسيب زا قرارگرفته كه در آن هر دو مورد زير وجود داشته است:

1- شخص رويداد يا رويدادهايي را تجربه كرده، شاهد بوده يا با آن روبرو شده است كه مربوط به مرگ واقعي يا تهديد به مرگ يا آسيب جدي، يا تهديد عليه تماميت جسماني خود يا ديگران محسوب مي­شده است.

2-  واكنش شخص با ترس شديد، درماندگي يا وحشت همراه بوده است. تذكر: در كودكان اين واكنش ممكن است به صورت رفتار آشفته يا بي قراري ابراز شود.

ب) رويداد آسيب ­زا به طور دائم با يكي يا بيش از يكي از راه­هاي زير دوباره تجربه مي­شود:

1- يادآوري­هاي مكرر و ناراحت ­کنندة واقعه، مانند تصاوير ذهني، افكار يا ادراکات. تذكر: در كودكان خردسال، بازي تكراري با موضوع يا جنبه­هاي رويداد تجربه شده ممكن است ديده شود.

2-  رؤياهاي مكرر ناراحت كننده در مورد رويداد آسيب زا. تذكر: در كودكان ممكن است رؤياهاي هولناك بدون محتواي مشخص وجود داشته باشد.

3- عمل يا احساس به گونه­اي كه گويي رويداد مورد نظر در حال تكرار شدن است (شامل احساس تجديد تجربه) خطاهاي حسي، توهم ­ها و دوره­هاي "فلَش بَک"، از جمله آنهايي كه در حال بيدار شدن يا درحال مسموميت ممكن است روي دهند. تذكر: در كودكان خردسال باز آفريني رويداد خاص ممكن است ديده شود.

4- ناراحتي رواني شديد در رويارويي با نشانه ­هاي دروني يا بيروني كه نماد و يا شبيه جنبه ­اي از رويداد آسيب­ زا هستند.

5- واكنش پذيري فيزيولوژيك در رويارويي با نشانه ­هاي دروني يا بيروني كه نماد و يا شبيه جنبه­ اي از رويداد آسيب­ زا هستند.

ج) اجتناب پايدار از محرك­هاي مربوط به آسيب و كاهش پاسخ دهي كلي (كه قبل از آسيب وجود نداشته است) به طوري كه بر حسب سه مورد (يا بيشتر) از موارد زير مشخص مي­شود:

1- تلاش براي اجتناب از افكار، احساسات يا گفتگوهاي مربوط به آسيب

2- تلاش براي اجتناب از فعاليت­ها، مكان­ها، يا افرادي كه خاطرات آسيب را بر مي­انگيزند

3- ناتواني براي يادآوري جنبة مهمي از آسيب

4- كاهش قابل ملاحظة علاقه يا مشاركت در فعاليت­هاي مهم

5- احساس گسستگي يا بيزاري از ديگران

6- محدوديت دامنة عواطف

7- احساس كوتاه شدن آينده

د ) نشانه­ هاي پايدار انگيختگي فرآيند (قبل از آسيب وجود نداشته است) كه بر حسب وجود دو يا چند تا از موارد زير مشخص مي­شود:

1- اشكال در به خواب رفتن يا تداوم خواب

2- تحريك پذيري يا طغيآن هاي خشم

3- اشكال در تمركز

4- گوش به زنگ بودن

5- تشديد واكنش از جا پريدن

اختلالات تجزيه ­اي

اختلالات تجزيه­اي در افراد مبتلا به PTSD شايع بوده و به فرآيند گسستگي از تجارب انتظاري و يا واقعي ترس، درد و درماندگي بر مي­گردد و مي­توان آن را به عنوان يك مشكل منحصر به فرد در هوشياري به حساب آورد (ورمتن، برمنر و اشپيگل[1]، 1998). تجزيه، عموماً يك مكانيزم حمايتي در نظرگرفته مي­شود كه ذهن را از رويداد آسيب­زا محافظت مي­ كند. اما بسياري از افرادي که دچارPTSD مي­شوند، حتي مدت­ها بعد از تجربة رويداد آسيب­زا، همچنان به واکنش­هاي تجزيه­ايشان ادامه مي­دهند. آنها اغلب از آن چه که اتفاق افتاده، آگاه نيستند يا احساس كنترل بر آن تجارب را ندارند. به عنوان مثال در مراجعان مبتلا به PTSD شايع است كه بين جلسات درمان فاصله مي­اندازند و حتي ممكن است به طور آگاهانه سعي در گريز از آن داشته باشند. ديگر اين كه، اين مراجعان اغلب، حالات تجزيه درحال رانندگي و يا هنگام تماشاي تلويزيون را گزارش مي­كنند.

يك شاخص شك به وجود اختلالات تجزيه ­اي در افراد از سوي درمانگراني که با اين گونه مراجعان کار مي­کنند، در ضميمه آمده است. اين شاخص يك ابزار تشخيصي نبوده و از پرسشنامة تجارب تجزيه ­اي پس از آسيب (نسخه خود گزارشي) اقتباس شده است.

اختلالات خوردن

اختلالات خوردن گروهي از اختلالات روان­شناختي هستند كه همبودي بالايي با سوءمصرف مواد دارند. در طبقه اختلالات خوردن دو اختلال جداگانة بي ­اشتهايي رواني و پراشتهايي رواني وجود دارد. غربالگري براي اطلاع از وجود اختلال خوردن در درمان سوءمصرف مواد و الكل، به علت تأثير اختلال خوردن در سوءمصرف مواد و يا برعكس و همچنين نياز به مداخلات احتمالي براي اين اختلال، حائز اهميت است. اختلالات خوردن در زنان شايع­تر از مردان است. زنان اغلب، مواد را به عنوان روشي براي كنترل وزن مورد استفاده قرار مي­دهند و لذا زماني كه مصرف ماده متوقف مي­شود، اختلال خوردن ممكن است بروز يافته و يا ظهور مجدد پيدا کند. امروزه فقط ابزارهاي سنجش محدودي از اختلالات خوردن موجود است. با اين وجود درمانگران مي­توانند يك شاخص مقدماتي اوليه را براي شك در وجود اختلال خوردن بكار گيرند، اما به علت سطوح بالاي شرمندگي كه همراه با اختلال خوردن وجود دارد، بيماران ندرتاً، به صورت داوطلبانه در ابتدا اطلاعات را در اختيار درمانگر قرار مي­دهند. بنابراين ضروري است كه اين موضوع با يك سبك غيرقضاوتي بررسي گردد.

شاخص شك و گمان

·  الگوهاي خوردن (غذا نخوردن براي يك دوره طولاني؛ پرخوري افراطي)

·  لاغري بيش از حد (در بي اشتهايي رواني و برخي افراد دچار پراشتهايي رواني)

·  چاقي مفرط (در افرادي كه بيش از حد مي­خورند)

·  گونه­ هاي باد كرده (به خاطر تورم غدد بزاقي كه همراه با پراشتهايي رواني است)

·  استفراغ؛

·  ضايعه روي انگشت به علت فروكردن انگشتان در ته گلو براي ايجاد استفراغ

خودكشي

خودكشي يكي از جدي­ترين مسائلي است كه درمانگر سوءمصرف  مواد و الکل با آن مواجه است. مسألة خودكشي بايد همواره درآغاز کار با هر مراجع، توسط درمانگر ارزيابي شود و اگر درمانگر به هر دليلي به وجود افکار خودکشي در فرد شک کند، بايد مجدداً درطول اين مسأله مطرح و بررسي شود (تذكر: مراجع براي اقدام به خودكشي حتماً نبايد افسردگي باليني داشته باشد). اين مورد نيز مثل مسائل قبلي بايد با ملايمت و با شيوه­اي غيرقضاوتي مطرح شود.

يك مقياس کوتاه براي ارزيابي خطر خودكشي در ضميمه آمده است که بدون هيچ هزينه ­اي در دسترس بوده و در استفاده از آن هيچ محدوديتي وجود ندارد. اين مقياس بايد در ساختار يك مصاحبه اجرا شود ودرمانگران تشويق مي­شوند كه هر سؤال را به طور جزئي بررسي كنند.